新型コロナ対策アンケート

※本アンケートは今後1か月を目安に保管し、保健所などからの要請があった場合は提出させていただく場合があります。

    下記の情報を入力後、「送信内容を確認する」ボタンを押してください。

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    ●参加者情報
    必須参加者名
    必須本日の体温


    ●アンケート ※過去2週間以内に当てはまるものを選択してください。
    県外または海外への渡航はありましたか？
    発熱症状が2日以上続くことがありましたか？
    咳が2日以上続くことがありましたか？
    強いだるさが2日以上続くことがありましたか？
    のどの痛みが2日以上続くことがありましたか？
    鼻水・鼻づまりが2日以上続くことがありましたか？
    味覚・嗅覚の異常がありましたか？